Receber uma negativa de plano de saúde é como tomar um banho de água fria bem no meio de um dia já complicado. Você se prepara, conta com aquilo e, de repente, vem um “não” que desanima qualquer um. É frustrante, né? E o pior é que isso acontece com mais frequência do que você imagina. Na prática, quem tem um plano de saúde, mais cedo ou mais tarde, acaba enfrentando essa situação.
Aqui no Brasil, o atendimento público pode ser complicado, e muita gente corre para os planos de saúde esperando um atendimento mais rápido e eficiente. Mas, em vez de solucionar os problemas, às vezes parece que a burocracia vira um muro difícil de passar. Medicamentos caros, cirurgias urgentes, reembolsos, até mesmo internações… Tudo isso pode ser negado, e é aí que o estresse bate. Mas calma, vamos te ajudar a entender o que fazer nessas situações. Continue a leitura e veja detalhes sobre a negativa de plano de saúde. Veja também o nosso artigo sobre plano de saúde para idoso.
O que é a negativa de plano de saúde?
Imagine você, precisando de um tratamento importante ou de um remédio caro que seu médico prescreveu com todo o cuidado, mas, ao solicitar ao plano de saúde, vem aquela resposta seca: “Pedido indeferido.” Isso é a famosa negativa de plano de saúde. Basicamente, a operadora se recusa a cobrir o que foi pedido.
Geralmente, o motivo por trás dessa negativa é a ausência do tratamento ou medicamento no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é a lista dos procedimentos que os planos são obrigados a cobrir.
Sim, é aquela velha história: se não está na lista, não vai ter cobertura. Mas será que é sempre assim?
Quais são os tipos de negativa de plano de saúde?
- Medicamentos caros ou importados
Quem precisa de remédios de alto custo já deve estar acostumado a ouvir o “não” das operadoras. Isso porque, para elas, remédios importados ou muito caros não são prioridade. Mas, olha só, a Justiça tem dito que, se o médico receitou, o plano deve sim cobrir. - Exames e cirurgias
Outro ponto comum de negativa são os exames mais complexos ou cirurgias específicas. Ah, as cirurgias, sempre um motivo de dor de cabeça! Se for o seu caso, o ideal é que o médico detalhe bem o porquê de o procedimento ser necessário. Com isso em mãos, fica mais fácil contestar. - Atendimentos de urgência e emergência
A gente nunca sabe quando uma emergência vai acontecer, e é aí que a situação fica crítica. Às vezes, mesmo em casos urgentes, as operadoras se negam a atender. O mais curioso é que, por lei, qualquer atendimento de urgência deve ser coberto após 24 horas de carência. Quando isso não acontece, estamos diante de um abuso claro.
O que é o rol da ANS e por que ele é importante?
O rol da ANS funciona como um cardápio. Só que, em vez de pratos, ele lista os procedimentos, consultas e exames que os planos de saúde são obrigados a cobrir.
Se não está no cardápio, eles dizem que não precisam pagar.
Esse rol é revisado a cada 180 dias, podendo ser prorrogado por mais 90. Parece muito tempo, né? Mas a medicina avança tão rápido que muitos procedimentos ainda ficam de fora, e isso acaba prejudicando o paciente.
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O julgamento do rol da ANS: o que mudou e seus impactos?
Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o rol da ANS deveria ser taxativo. Traduzindo: se não está na lista, o plano de saúde não é obrigado a cobrir. É como se as operadoras ganhassem uma carta branca para negar qualquer coisa que não estivesse no rol. Mas, para a alegria de muitos, a Câmara dos Deputados entrou em cena e aprovou uma nova lei (Lei 14.454/2022), que trouxe uma luz no fim do túnel.
Agora, mesmo que o procedimento não esteja na lista, se ele tiver eficácia comprovada ou for recomendado por órgãos nacionais ou internacionais de renome, o plano deve cobrir. Isso diminuiu um pouco os impactos da decisão do STJ, mas ainda assim, muita gente acaba tendo que recorrer à Justiça para fazer valer o seu direito.
A negativa de plano de saúde ainda pode ser considerada uma prática abusiva?
Sim, sim e sim! Mesmo depois de todo esse rolo com o rol taxativo, as negativas abusivas ainda acontecem. Um exemplo clássico é a cirurgia bariátrica. Mesmo estando no rol da ANS, muitos planos negam essa cirurgia para quem precisa.
Lembra da Lei 14.454/2022 que falamos ali em cima? Pois é, ela veio para ajudar justamente nesses casos. Então, se o seu procedimento ou medicamento atende aos critérios dessa lei, você tem tudo para lutar pelo seu direito. E, claro, contar com a ajuda de um advogado especializado é sempre uma boa ideia.
O próprio paciente pode solicitar a inclusão de um procedimento ou medicamento no rol da ANS?
Olha só que interessante: sim, o paciente pode solicitar a inclusão de novos tratamentos no rol da ANS. E mais, a sociedade civil já contribuiu muito para a inclusão de medicamentos importantes na lista.
Se você precisa de algo que ainda não está lá, vale a pena fazer a solicitação e unir forças com outros pacientes.
Recebeu uma negativa de plano de saúde? Saiba como agir!
Agora, se você recebeu uma negativa, o que fazer? A primeira coisa é não desanimar. Segue aqui o passo a passo:
- Entre em contato com a operadora e peça uma revisão da negativa. Às vezes, um detalhe mal explicado pode ser o motivo da recusa.
- Se isso não resolver, vá direto à ANS, ao Procon ou até ao Consumidor.gov. É direito seu contestar.
- Se nada disso funcionar, um advogado especializado em plano de saúde pode ser sua melhor aposta. Ele vai te ajudar a avaliar se vale a pena entrar com uma ação judicial.
Ninguém merece passar por isso, mas com as orientações certas, você pode reverter essa situação. Afinal, saúde não é brincadeira.
Conclusão
Receber uma negativa de plano de saúde é o tipo de coisa que pode, sem dúvida, tirar qualquer um do sério.
Afinal, estamos falando de algo extremamente precioso: a nossa saúde. Ninguém espera precisar de um tratamento ou procedimento e, no momento em que mais precisa de apoio, se deparar com um “não” como resposta. É como se o chão sumisse por um instante. O sentimento de impotência, misturado à frustração, pode ser avassalador, principalmente quando você já está fragilizado pela doença ou pelo tratamento que precisa realizar.
Mas, apesar de toda a tensão que essa situação traz, não podemos esquecer que há saídas. Com as informações corretas em mãos, paciência para seguir os trâmites necessários e, em alguns casos, o apoio de um advogado especializado, você pode, sim, virar o jogo. Não se deixe abater pela primeira negativa. Lembre-se: a luta pela saúde não pode ser vencida com o primeiro obstáculo. Muitas vezes, essa negativa pode ser revertida, e o atendimento que você tanto precisa pode ser garantido.
É importante ter em mente que o sistema de saúde, mesmo com suas falhas, reconhece o direito à assistência. Não desista! O caminho pode parecer longo, burocrático, e até desanimador em alguns momentos, mas sua saúde é um bem fundamental, e os direitos que garantem seu acesso ao tratamento adequado são protegidos por lei.
Se necessário, busque ajuda jurídica, mas continue insistindo. O percurso pode ter pedras e barreiras, mas a saúde é, e sempre será, um direito inegociável. Não importa o quão complicado o processo pareça, no final das contas, o que está em jogo é algo que não pode ser negligenciado: o seu bem-estar, sua vida. E por isso, vale a pena lutar até o fim para garantir que esse direito seja respeitado.
Esperamos que este artigo sobre negativa de plano de saúde tenha te ajudado. Para cotar um plano de saúde, entre em contato conosco.
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