Quando falamos sobre planos de saúde, um termo bastante comum e que gera muitas dúvidas é a “carência”. A carência no plano de saúde refere-se ao período em que o beneficiário precisa esperar para utilizar certos serviços e coberturas após a contratação do plano.
Este período é uma medida de segurança adotada pelas operadoras de saúde para evitar fraudes e garantir a sustentabilidade financeira do serviço.
Vamos explorar em detalhes o que é a carência, como ela funciona e as regras que a regulamentam. Continue a leitura e saiba mais!
Entendendo a carência no plano de saúde
A carência é um intervalo de tempo especificado no contrato do plano de saúde, durante o qual o beneficiário não pode utilizar integralmente todos os serviços oferecidos.
Este período começa a contar a partir da data de contratação do plano. A carência é aplicada a diferentes tipos de procedimentos e serviços, variando conforme a complexidade e o custo dos mesmos.
Por que existe a carência?
A principal razão para a existência da carência é proteger as operadoras de saúde contra fraudes e assegurar a viabilidade financeira dos planos.
Sem essa medida, indivíduos poderiam contratar um plano de saúde apenas para realizar procedimentos de alto custo e, em seguida, cancelar o serviço, prejudicando o equilíbrio financeiro da operadora.
Quais são os prazos de carência no plano de saúde?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador dos planos de saúde no Brasil, estabelece prazos máximos de carência que devem ser respeitados por todas as operadoras.
Aqui estão os principais prazos de carência definidos pela ANS:
- Urgência e emergência: 24 horas.
- Consultas e exames simples: 30 dias.
- Exames complexos: 180 dias;
- Cirurgia e internação: 180 dias.
- Parto: 300 dias.
- Doenças preexistentes: 24 meses.
Carência no plano de saúde: como funciona para doenças e lesões preexistentes?
As doenças ou lesões preexistentes são aquelas que o beneficiário já possui antes de contratar o plano de saúde. Para esses casos, a carência pode ser mais longa, chegando até 24 meses.
A honestidade na declaração de saúde ao contratar o plano é essencial, pois omitir informações pode ser considerado fraude.
Como funciona a carência para diferentes tipos de planos
Os prazos de carência podem variar conforme o tipo de plano contratado:
- Planos individuais ou familiares: seguem rigorosamente os prazos estipulados pela ANS;
- Planos coletivos: a isenção de carência em planos de saúde coletivos pode ocorrer em duas situações (quando o beneficiário entra no plano no aniversário do contrato ou até 30 dias após a assinatura do contrato);
- Planos empresariais: nos planos empresariais com mais de 30 beneficiários, há a possibilidade de indenização de carência, desde que seja solicitada formalmente.
Situações de emergência e urgência
Em casos de emergência com risco iminente de morte ou dano irreparável, o beneficiário está isento de carência.
Por outro lado, em situações de urgência sem risco iminente de morte ou dano irreparável, há um período de carência de 24 horas, sendo o atendimento limitado ao pronto-socorro nas primeiras doze horas.
Portabilidade de carência
A portabilidade permite que o beneficiário mude de operadora de plano de saúde sem precisar cumprir novos períodos de carência.
No momento de fazer a portabilidade, é importante entender as regras da operadora.
Redução ou negociação da carência no plano de saúde
Em alguns casos, é possível negociar a redução do período de carência durante a contratação do plano de saúde.
Todavia, essa negociação pode envolver custos adicionais para o beneficiário (e precisamos ser honestos em dizer que a tendência é que esses custos sejam altos).
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FAQ sobre carência no plano de saúde
O que é carência no plano de saúde?
A carência é o período inicial após a contratação de um plano de saúde durante o qual o beneficiário não pode utilizar alguns serviços.
Por que existe a carência?
A carência existe para proteger as operadoras contra fraudes e garantir a sustentabilidade financeira dos planos.
Quais são os prazos máximos de carência?
Os prazos máximos variam de acordo com o tipo de serviço: 24 horas para urgência e emergência, 30 dias para consultas e exames simples, 180 dias para exames complexos, cirurgia e internação, 300 dias para parto e 24 meses para doenças preexistentes.
Como funciona a carência para doenças preexistentes?
Para doenças preexistentes, a carência pode ser de até 24 meses.
É possível mudar de plano de saúde sem cumprir nova carência?
Sim, através da portabilidade. Neste caso, é essencial entender as regras da operadora sobre a portabilidade.
Existe carência para emergências?
Sim, mas é de apenas 24 horas. Após este período, o beneficiário tem direito ao atendimento de emergência.
Posso negociar a carência ao contratar um plano?
Em alguns casos, é possível negociar a redução da carência, embora isso possa envolver altos custos adicionais.
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