Quando a gente pensa em contratar um plano de saúde, logo vem aquela sensação de segurança, não é? Mas, por trás da promessa de cuidado, existe uma série de regrinhas, que nem sempre ficam claras. E uma delas, que pode pegar muita gente de surpresa, é a tal da doença preexistente no plano de saúde.
Imagine que você comprou um carro, e depois de rodar alguns quilômetros, descobre que ele veio com defeito. Agora, o vendedor te acusa de ter causado o problema, mesmo você nem sabendo que ele existia. Estranho, né? Pois é exatamente assim que alguns planos de saúde tratam doenças que você já tinha antes de contratar o serviço, mas que, muitas vezes, você nem sabia que existiam. Continue a leitura e veja mais sobre doença preexistente no plano de saúde. Leia também o nosso artigo sobre negativa de plano de saúde.
O que é uma doença preexistente no plano de saúde?
Bom, falando de forma simples, doença preexistente no plano de saúde é aquela condição que você já tinha antes de assinar o contrato. Pode ser algo que você já sabia, tipo hipertensão ou diabetes, ou até uma condição que estava lá quietinha, sem dar as caras.
O problema é que, muitas vezes, as operadoras aproveitam essa brecha pra negar cobertura, alegando que você “escondeu” a tal doença.
Agora, como você poderia esconder uma doença que nem sabia que tinha? É como te culpar por algo que nunca fez! E aí entra um detalhe importante: a inversão do ônus da prova. É uma expressão jurídica, mas, basicamente, significa que a responsabilidade de provar que você sabia da doença é da operadora. Não é justo você ser responsabilizado por algo que estava fora do seu controle, né?
ANS: o “policial” dos planos de saúde
Pra garantir que os planos de saúde não façam o que bem entenderem, existe a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Ela é quem define as regras do jogo e fiscaliza as operadoras. E uma dessas regras é clara: o plano de saúde não pode recusar atendimento por conta de uma doença preexistente.
Mas, como em todo jogo, existem exceções. A ANS permite que os planos apliquem uma tal de “cobertura parcial temporária” (CPT). Parece complicado, mas é simples: por até dois anos, o plano pode limitar alguns tipos de tratamento relacionados à sua doença preexistente, como cirurgias ou procedimentos mais complexos. Depois desse prazo, fim das restrições! Tudo tem que ser coberto normalmente.
Leia também: Elegibilidade no plano de saúde: entenda sobre este assunto.
Planos individuais e coletivos: dois mundos diferentes
E se você pensa que todo plano é igual, surpresa: não é bem assim! Existem os planos individuais, que você contrata diretamente, e os planos coletivos, que geralmente são oferecidos por empresas ou associações.
Cada um desses tem suas particularidades, principalmente quando falamos de doenças preexistentes no plano de saúde.
Nos planos individuais, a carência e a cobertura parcial temporária podem ser aplicadas. Já nos coletivos, a história muda um pouco. Se o plano tiver mais de 50 beneficiários, por exemplo, a carência e a CPT praticamente desaparecem. É como se, ao se unir a um grande grupo, você ganhasse um escudo contra essas limitações. Quanto maior o grupo, maior a proteção!
CPT: a pausa forçada nos tratamentos
A CPT – Cobertura Parcial Temporária – é, de certa forma, uma pausa obrigatória em alguns tratamentos. Funciona assim: por até 24 meses, o plano pode negar procedimentos caros e complexos relacionados à sua doença preexistente no plano de saúde. Parece meio injusto, né? Mas, passado esse tempo, tudo volta ao normal e você ganha acesso completo aos tratamentos necessários.
Agora, se você quiser acelerar esse processo, algumas operadoras oferecem o “agravo”. E o que seria isso? Basicamente, você paga um pouco mais durante a CPT e tem acesso imediato a tudo. É uma forma de “comprar” a liberação dos tratamentos, se você estiver disposto a gastar mais.
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Conclusão: saiba o que é seu por direito!
No fim das contas, a doença preexistente no plano de saúde não é um bicho de sete cabeças. Ela pode até parecer complicada à primeira vista, com todas essas siglas, prazos e termos. Mas, na verdade, o que mais importa é saber exatamente o que você tem direito. E, acredite, você tem muito mais proteção do que imagina.
Quando se trata da sua saúde, não dá pra brincar. Não deixe que uma operadora te enrole com jargões técnicos ou aquelas clausulinhas minúsculas, escondidas lá no fim do contrato. Sabe aquelas que você só descobre quando precisa de um procedimento e, de repente, é informado que “não está coberto”? Pois é, muita gente já passou por isso.
Por isso, exija sempre clareza em cada detalhe do contrato. Pergunte, questione, leia tudo com calma e, se algo não estiver claro, não tenha vergonha de pedir explicações. O contrato de plano de saúde é mais do que um papel: é a garantia de que você estará protegido nos momentos em que mais precisar.
Se em algum momento você sentir que estão tentando te enrolar ou que algo não está certo, lembre-se de que você não está sozinho nessa. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está lá justamente pra proteger o consumidor. Ela tem o poder de fiscalizar, aplicar multas e garantir que as operadoras cumpram a lei. Então, se precisar, conte com a ANS para te ajudar. Você tem o direito de fazer uma reclamação e buscar orientação diretamente com eles. Às vezes, só a menção de que você está ciente dos seus direitos e que vai recorrer à ANS já faz a operadora mudar de postura.
E aí, deu pra esclarecer? Contratar um plano de saúde é uma decisão importante, que afeta diretamente o seu futuro e o da sua família. Então, não assine nada correndo, sem ler cada pedacinho. Pode parecer chato e demorado, mas é um tempo bem gasto, porque evita surpresas desagradáveis lá na frente. Fique de olho nas condições que envolvem doenças preexistentes, na cobertura parcial temporária (CPT), nas carências e em tudo mais que possa afetar a sua cobertura.
No fim das contas, seu bem-estar e a sua segurança valem muito mais do que qualquer contrato. Proteja-se, esteja informado, e assim, você garante que a sua saúde — e o seu bolso — estarão protegidos. Afinal, quando se trata da sua saúde, toda atenção é pouca!
Esperamos ter esclarecido suas dúvidas sobre doença preexistente no plano de saúde. Para cotar um plano, entre em contato conosco.
FAQ
O que é uma doença preexistente no plano de saúde?
Uma doença preexistente é qualquer condição de saúde que o beneficiário já tenha conhecimento no momento da contratação do plano de saúde. Isso inclui doenças ou lesões diagnosticadas anteriormente e declaradas no ato da assinatura do contrato.
O plano de saúde pode negar a cobertura de uma doença preexistente?
Não. Segundo a Lei 9656/98, o plano de saúde não pode recusar a inclusão de portadores de doenças ou lesões preexistentes. No entanto, o plano pode aplicar uma “cobertura parcial temporária” (CPT), que limita o acesso a alguns tratamentos específicos por até 24 meses.
O que é cobertura parcial temporária (CPT)?
A CPT é uma limitação que pode ser imposta por até 24 meses em tratamentos relacionados à doença preexistente declarada. Após esse período, o plano passa a cobrir todos os procedimentos normalmente.
O que é o “agravo” no plano de saúde?
O agravo é uma opção oferecida por algumas operadoras que permite ao beneficiário pagar um valor adicional durante o período da CPT, em troca de ter acesso imediato a procedimentos e tratamentos relacionados à doença preexistente.
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